Caracterizacion Clinica Epidemiologica de los Pacientes Con Pie Diabetico en una Institucion Terciaria

Introducción

La diabetes mellitus causa complicaciones microvasculares y macrovasculares importantes, entre estas el pie diabético, asociada a riesgo de morbilidad y mortalidad.^1,2 El Consenso Internacional sobre Pie Diabético lo define como infección, ulceración y/o destrucción del tejido profundo del pie asociado con neuropatía y/o arteriopatía periférica de los miembros inferiores en el paciente diabético.³ El riesgo de ulceración se estima en 25%;¹ la incidencia global es del 5.8% al 6.0% en EE.UU, y en Europa del 2.1 al 2.2%.⁴ La prevalencia se calcula entre 4%-10% entre los individuos con diagnóstico de diabetes.^{4, 5} A nivel mundial, se estima en más de un millón las personas con diagnóstico de diabetes mellitus sometidos a amputación por complicaciones asociadas al diagnóstico de pie diabético;⁶ además se acompaña de problemas psicosociales y hospitalización prolongada.¹ La clasificación más utilizada es la de Wagner que categoriza esta condición en: 0: Sin úlcera (pie con lesiones de riesgo); I: Úlcera superficial (espesor parcial o total de la piel); II: Úlcera profunda (penetra la piel grasa con extensión a ligamento, tendón, capsula articular o fascia profunda sin absceso u osteomielitis); III: Úlcera profunda con absceso (osteomielitis o sepsis articular); IV: Gangrena localizada (necrosis de la porción del antepié o talón); V: Gangrena extensa (afectación gangrenosa en todo el pie y efectos sistémicos).⁷ Los principales factores de riesgo incluyen neuropatía periférica, enfermedad vascular periférica, movilidad articular limitada, deformidades del pie, aumento de la presión plantar, mal ajuste del calzado e infecciones; los pacientes con neuropatía periférica y enfermedad vascular periférica tendrían un riesgo tres veces mayor de amputaciones en comparación con personas sin estas condiciones;⁶ y las complicaciones infecciosas que dependiendo de la gravedad puede ser superficial o profunda e incluye tejido blando necrotizante y osteomielitis.^{5, 8}

El manejo protocolizado del paciente con diagnóstico de pie diabético disminuye el riesgo de complicaciones, específicamente de amputación.⁵ La eficacia del manejo se basa en el uso de técnicas modernas para diagnóstico temprano, dimensión del daño tisular y el manejo terapéutico.⁸ El objetivo principal del tratamiento es la resolución de las úlceras, obteniendo el cierre lo más rápido posible; y la disminución de la tasa de recurrencia que puede reducir el riesgo de amputación de extremidades inferiores en pacientes con pie diabético.⁵ El plan terapéutico incluye desbridamiento, descarga (alivio de presión), manejo apropiado de heridas, tratamiento de la infección, manejo de la isquemia, además del manejo de comorbilidades e intervención quirúrgica; las pautas basadas en la evidencia indican que la descarga promueve la curación y previene la ulceración del pie; los estudios de intervenciones de dispositivos de descarga incluyen cuatro categorías: fundición, arriostramiento, calzado y ayuda para caminar; y la termoterapia (energía térmica) como complemento útil para el tratamiento de las úlceras del pie diabético, aumenta el flujo sanguíneo en el área induciendo vasodilatación, que se cree que contribuye a la cicatrización de heridas crónicas.^{5, 9, 10}

En Honduras entre las publicaciones disponibles relacionadas con el pie diabético, ninguno de los estudios discuten acerca de caracterización clínica y epidemiológica del paciente con diagnóstico de pie diabético; en estas publicaciones se abordan los factores asociados a riesgo de neuropatía diabética, complicaciones, así como evaluación del nivel de conocimientos, actitudes y prácticas de prevención del pie diabético y aspectos epidemiológicos^11-15 lo que justifica llevar a cabo esta investigación siendo el objetivo principal de los autores caracterizar clínica y epidemiológicamente al paciente con diagnóstico de pie diabético en una institución terciaria.

MATERIAL Y MÉTODOS

Estudio retrospectivo descriptivo llevado a cabo en la Consulta Externa del Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital de Especialidades del Instituto Hondureño de Seguridad social (IHSS) en el período abril 2018-abril 2020 que incluyó expedientes de pacientes con diagnóstico y manejo de pie diabético N=71. La definición de caso fue paciente con diagnóstico de pie diabético: infección, ulceración o destrucción del tejido profundo del pie manejado en este servicio. Los criterios de inclusión fueron paciente con diagnóstico de pie diabético y expediente completo, no se excluyó ningún expediente.

Para la recolección de la información fueron solicitados los expedientes al departamento de estadística de la institución según código CIE-10 E08-E13 para el período del estudio. La información fue recolectada por el investigador aplicando un instrumento diseñado para esta investigación previa validación de contenido. El instrumento de recolección de información estaba compuesto de apartados sociodemográfico, antecedentes personales patológicos, evolución clínica y respuesta terapéutica.

Se definió como éxito el cierre completo de la úlcera y fracaso el no cierre de la úlcera, necrosis y/o amputación.

La información recopilada fue digitada en una base de datos electrónica generada con el programa epidemiológico Epi-Info 7 (CDC, Atlanta, GA, EUA, 2014), con el que se genera estadística descriptiva, listados, tablas de frecuencia y cruces bivariados para variables categóricas. Se determinó independencia entre categorías con cálculo del valor de p<0.05 utilizando la distribución de χ², así como se determina nivel de correlación entre variables categóricas con el método de Spearman (p<0.05) así como entre variables numéricas (Pearson, p<0.05) (EpiDat 3.1, OPS-OMS/Xunta de Saúde, Galicia, España, 2006).

La proporción de pie diabético en la población de pacientes con diabetes mellitus en la institución se determinó mediante el número de casos con diagnóstico de pie diabético atendidos en el período del estudio (71) dividido entre el número total de pacientes diabéticos atendidos en la institución durante el periodo (240) y multiplicado por 100 y presentado como porcentaje. Se calcularon intervalos de confianza para la proporción (IC95%).

Para llevar a cabo esta investigación se obtuvo autorización institucional y aprobación por el Comité de Ética y Bioética institucional.

Resultados

De los 71 expedientes revisados se encontró que la distribución media de la edad fue 62.9 años, DE (+/-10.8). El grupo de edad más frecuente fue 51-60 años 39.4% (28/71). El sexo masculino 77.5% (55/71). El ambiente de residencia urbano marginal 39.4% (28/71) (Cuadro 1).

El diagnóstico de ingreso fue pie diabético izquierdo 52.1% (37/71) versus pie diabético derecho 47.9% (34/71). 50.7% (36/71) correspondió al grado III de la clasificación de Wagner. Respecto al número de úlceras; presentaron una úlcera 69.0% (49/71) (Cuadro 2). Presentar más de una úlcera al momento del inicio del tratamiento podría asociarse con riesgo aumentado de fracaso terapéutico (amputación) (p=0.038; Fisher; RR: 3.12; IC95%: 1.11-8.75). (7/15 VS 5/44) (Cuadro 3).

El manejo fue con apósitos con solución de Factor de Crecimiento Epidérmico y aceite ozonizado Oxioderm® en 43.7% (31/71); con relación al uso de antibióticos fue administrado Clindamicina 71.8% (51/71) y Ceftriaxone 55.7% (41/71) (Cuadro 2); sin embargo, el número de antibióticos administrados no se correlacionó con cierre total de la úlcera (r=-0.61). En el 100% (71/71) de los pacientes se administró Insulina NPH e Insulina Cristalina, respectivamente. El manejo de la isquemia fue en 12.7% (9/71) pacientes (Cuadro 2).

Según el número de desbridamientos, se realizaron entre 1-2 en 49.3% (35/71). Las curaciones fueron realizadas entre 1-2 veces por semana en consulta externa; siendo el número de curaciones realizadas entre 6-10 en 38.0% (27/71) (Cuadro 2) Se encontró correlación entre el número de curaciones (r=0.885, p<0.01) y días intrahospitalarios, determinándose además correlación leve, pero estadísticamente significativa entre el número de desbridamientos y cierre total de la úlcera (r=0.248; p<0.05).

Según el resultado terapéutico, se encontró cierre total de la úlcera en 33.8% (24/71) y sin cierre total ni signos de infección 49.3% (35/71) (Cuadro 3). Las complicaciones (amputación/infección) se presentaron en 16.9% (12/71); siendo la complicación más frecuente necrosis que indujo a amputación del miembro afectado 91.7% (11/12) (Cuadro 2).

La media del número de días intrahospitalarios fue 14.2, DE (+/-7.4). La media del número de citas en consulta externa posterior al egreso hospitalario fue 2.2, DE (+/-2.1, rango 0-10 citas). El 4.2% (3/71) de los pacientes egresaron y retornaron para nueva hospitalización. No se reportó mortalidad (Cuadro 2).

La media del tiempo desde el diagnóstico de diabetes mellitus fue 17.7 años, DE (+/-7.5); el grupo más frecuente fue mayor de 10 años 78.9% (56/71). La media del intervalo de tiempo desde que se realiza el diagnóstico de úlcera hasta transferencia para el manejo del pie diabético fue 12.4 días, DE (+/-12.8); siendo el grupo más frecuente de 1-15 días 85.9% (61/71) (Cuadro 3).

Los factores de riesgo encontrados con mayor frecuencia fueron lesiones pre-ulcerativas 52.1% (37/71), neuropatía periférica 49.3% (35/71) y uso de estatinas 46.5% (33/71) (Gráfico 1, Cuadro 3). No se encontró asociación estadística entre factores y resultado terapéutico (cierre de la úlcera Si/No) (p˃0.05) (Cuadro 3).

No se encontró asociación entre terapia de reemplazo renal y resultado terapéutico (o riesgo de no cierre de la úlcera) en el tratamiento si se está siendo sometido a terapia de reemplazo renal (4/0 vs 31/36) (p=0.053; RR: 2.16; IC95%: 1.67-2.80) (Cuadro 3).

Tampoco se encontró asociación estadística entre variables edad, sexo, neuropatía periférica, enfermedad vascular periférica, movilidad articular limitada, deformidad del pie, callo, tabaquismo, hipertensión arterial, alcoholismo, tiempo de diagnóstico de diabetes, intervalo de tiempo desde úlcera hasta transferencia a clínica del pie diabético, antecedente de amputación previa, terapia de reemplazo renal, uso de antiplaquetarios y la variable dependiente amputación (p˃ 0.05).

DISCUSIÓN

Una de las principales complicaciones de la diabetes mellitus es la ulceración del pie;¹⁶ en este estudio la proporción de pacientes con diagnóstico de pie diabético fue 29.5% (71/240; IC95%: 23.8-35.7); que es superior a la prevalencia reportada en la literatura, ^{4, 6, 8} aunque el riesgo de ulceración por neuropatía se presenta hasta en 20%; esto es probablemente explicado por ser un hospital terciario de referencia, en donde se atienden los casos de pacientes con diabetes mellitus de difícil manejo en el contexto primario de atención, a lo que contribuyen factores como edad (62.9 años) y media de 17.7 años de tiempo desde el diagnóstico inicial a la fecha de inclusión en el estudio, además de los factores como predominio masculino, lesiones pre-ulcerativas, herida plantar, enfermedad vascular periférica, deformidad del pie, neuropatía y/o amputación previa, que también son referidos en la literatura.^{6, 17}

Uno de los problemas que enfrenta el investigador al evaluar la respuesta terapéutica del paciente con diagnóstico de pie diabético son los ciclos de tratamiento, los cuales son ampliamente variables al igual que el modelo metabólico, que puede ser influenciado por factores individuales, contexto de atención, cumplimiento terapéutico entre otros, y no reflejar en la cuantificación numérica de pacientes con cierre o no de la úlcera;¹⁶ esta es posiblemente la explicación a por qué en este estudio se reporta en la mitad de los casos incluidos en el estudio el no cierre de la úlcera, es decir que podrían con el tiempo de tratamiento lograr el cierre total de la úlcera, pero esto aún no es posible; así la sumatoria de todos los casos en los que sí se logró el cierre total de la úlcera fue de un tercio; no obstante, hay que considerar que el tiempo necesario para lograr cierre total de la úlcera depende del tamaño y área afectada que puede ser de hasta cuatro meses posterior al egreso del paciente.⁸

Las complicaciones se presentaron en casi una quinta parte de los casos incluidos en el estudio, de estas la principal fue la amputación de la extremidad afectada; no obstante, en esta institución se considera la amputación como la última opción o indicación para estos pacientes. Se ha reportado en la literatura que el 80% de las amputaciones de las extremidades inferiores en casos de pacientes con diabetes mellitus están precedidas de una úlcera en el pie; es decir una vez que se ha desarrollado la úlcera, la infección y la enfermedad vascular periférica conforman los principales factores que contribuyen a la amputación;⁶ por consiguiente, las úlceras en el pie diabético suelen ser heridas crónicas, que a menudo conllevan a complicaciones que aumentan el riesgo de amputación de la extremidad afectada y mortalidad,^{18, 19} en este estudio se encontró que presentar más de una úlcera al momento del inicio del tratamiento se asoció con riesgo cuatro veces mayor de fracaso terapéutico (p=0.001; RR: 4.04; IC95%: 1.48-11.04) (7/10 VS 5/44), comparado con los pacientes que tienen sólo una úlcera.

La infección es una de las principales causas de ingresos hospitalarios de pacientes con diagnóstico de pie diabético, y se estima que al menos el 40% de las amputaciones se pueden prevenir con intervenciones enfocadas en el cuidado de la úlcera; es ampliamente considerada la prevención del pie diabético como un indicador del resultado clínico en la atención de los pacientes con diabetes mellitus;⁵ en este estudio, el manejo de la infección en estos pacientes se realizó mediante interconsulta/indicación por el servicio de infectología; lográndose resultados positivos en más de cuatro quintas partes de los pacientes estudiados.

Entre las fortalezas de este estudio está la identificación de un posible modelo de ocurrencia de acciones terapéuticas de bajo costo que podrían explicar la asociación entre éxito y fracaso del tratamiento.

Entre las limitaciones de este estudio están las asociadas a recursos humanos, lo que no permitió extender al máximo posible el período del estudio, así como no fue posible disponer de datos laboratoriales, como HbA1c y otros, además de no disponer de suministro hospitalario de recursos alternativos de manejo ambulatorio que podrían contribuir a mejorar el resultado final.

Así también algunas limitaciones operativas en el campo quirúrgico fueron identificadas, para el caso que la institución no proporciona dispositivos y accesorios para distribución de carga, debiendo hacerse notar que aún persisten dificultades de acceso a quirófano para realizar procedimientos quirúrgicos en estos pacientes, disponer de mayor acceso a este recurso podría permitir la realización del mayor número posible de procedimientos para el paciente con pie diabético, así como la proposición de implementación de un equipo de manejo multidisciplinario, tal como lo recomienda la evidencia y guías disponibles.²⁰

Los autores concluyen que la casuística del paciente con diagnóstico de pie diabético muestra resultados similares a lo reportado por otros autores, con una proporción alta de pacientes con cierre total de la úlcera y la mayoría en progresión hacia mejoría, pero en quienes aún no se logra el cierre total de la úlcera. Se recomienda implementar un estudio en forma de proyecto de seguimiento del paciente con pie diabético para identificar el modelo de acciones de bajo costo asociadas a cierre total de la úlcera, debido a que la evidencia proporcionada en este proyecto muestra que este modelo de manejo de bajo costo puede tener como consecuencia la disminución de complicaciones y amputaciones, así como disminución en los costos hospitalarios con la identificación de potenciales nuevas estrategias de atención; entre las cuales se podría incluir la implementación de una clínica del pie diabético con personal y quirófano asignado.

Contribuciones

Todos los autores contribuyeron al desarrollo de este estudio y del artículo de acuerdo a los cuatro criterios de autoría para esta revista.

Agradecimiento

Los autores agradecen al personal de Estadística y Archivo del Hospital de Especialidades del Instituto Hondureño de Seguridad Social por su colaboración con la recopilación de información utilizada en este estudio. De manera especial, le agradecen al Dr. Santos Rufino Molina y al Dr. Edmundo Lizardo por la asesoría brindada.

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Cuadro 1. Características sociodemográficas de los pacientes con diagnóstico de pie diabético, IHSS”, n=71

Cuadro 2. Características clínicas de los pacientes con diagnóstico de pie diabético, IHSS, n=71

*La Mayoría de los pacientes tenían entre 1 y 2 tratamientos

Cuadro 3. Factores relacionados resultado terapéutico de los pacientes diagnóstico de pie diabético, IHSS, n=71