Characteristics of Obstetric Violence in Brazil The Urgency Need to Implement Health Policies

A VO apresenta características física, psicológica, sexual, moral e institucional; Mesmo assegurado na Constituição Federal, os dados apontam a inexistência de um marco regulatório específico para mitigar a Violência Obstétrica no Brasil.

Conclusões: A Violência Obstétrica é resultante das desigualdades de gênero: tem sexo e idade (20 a 34 anos), tem cor/raça (negra, parda e indígena) tem classe social (pobre e classe média baixa), tem escolaridade (analfabetas, semi analfabetas, e com baixa escolaridade). Tem endereço (residentes das regiões - norte e nordeste; habitantes de guetos e favelas); Apresenta características física, psicológica, sexual, moral e institucional. É papel da enfermagem obstétrica prevenir, denunciar e promover ações estratégicas de combate a violência, bem como a urgência da necessidade da criação de manual operacional para prevenção e condutas na ocorrência da VO e a tipificação dessa violência por parte do legislativo. É importante que a Rede de Proteção, Defesa e Apoio funcione interligada e articulada com a Clínica Ampliada.

Adolescente - GPCA, Recife/PE/BR; Coord. do Núcleo de Prevenção à Violência na Região Metropolitana do Recife (NUPRE), Recife/PE/BR. Direção e Administração do Programa - Mutirão de Cidadania - Diretoria de Justiça e Cidadania da Secretaria da Justiça de Pernambuco (DIREJ - SEJUC), Recife/PE/BR.

§: Licenciatura Plena em Ciências Biológicas e Licenciatura Plena em Pedagogia - UPE, Nazaré da Mata/PE/BR. Especialista em: Metodologia do Ensino da Matemática Faculdade - Unyleya, Brasil. Professor, Pesquisador e Analista de Políticas Públicas Educacionais - Gerência Regional de Educação/Mata Centro/Secretaria Estadual de Educação/PE/Brasil; ll x:Bacharelado em Direito - Universidade Católica de Pernambuco - UNICAP, Recife-PE/BR; Pós-graduada em Direito Civil e Processo Civil e Direito e Processo do Trabalho - ambas na Faculdade Boa Viagem - FBV, Recife - PE/BR; Pós-graduada em Direto de Famílias e Sucessões - Universidade Cândido Mendes - UCAM, BR. Atua como advogada nas áreas de Direito das Famílias e Sucessões. Presidente da Comissão de Direito das Famílias e Sucessões da OAB, Seccional Olinda-PE/BR (2019-2022). Presidente da Comissão da Mulher Advogada da OAB, Seccional Olinda-PE/BR (2023). Membro do Instituto Brasileiro de Direito da Família- IBDFAM - BR. Conselheira da OAB, Seccional Olinda-PE BR.

v: Bacharelado em Serviço Social - UNICAP, Recife/PE/BR. Especialização em Associativismo - UFPE, Recife-PE/BR. Mestrado e Doutorado em Desenvolvimento Urbano - UFPE, Recife-PE/BR. Assistente Social e Coordenadora do Núcleo de Educação Permanente em Saúde da Policlinica Lessa de Andrade, da Secretaria de Saúde, Recife/PE/BR. Docente e Tutora nos Programas de Residência Multiprofissional em Atenção Básica/Saúde da Família e Atenção ao Câncer e Cuidados Paliativos, do Centro Universitário Tabosa de Almeida – Asces-Unita, Caruaru-PE/BR.

I. INTRODUÇÃO

A Violência Obstétrica (VO) é definida como aquela cometida pelos profissionais de saúde contra mulheres em qualquer período da gestação, no pré-natal, no pré-parto, no parto, no pós-parto e no atendimento ao aborto, sendo caracterizada como uma forma específica de violência de gênero (SAUAIA; SERRA, 2016; COFEN, 2019).

A VO é definida como a apropriação do corpo e dos processos reprodutivos da mulher pelos trabalhadores de saúde, mediante tratamento desumanizado, abusa de medicalização e patologização dos processos naturais, que acabam resultando na perda de autonomia da gestante e de sua capacidade de decidir de maneira livre sobre seu corpo e sua sexualidade. Inclui a violência por negligência, que ocorre por meio da negativa de atendimento ou das imposições de obstáculos ao cumprimento dos direitos das gestantes (OMS, 2002). Cujas consequências repercutem no período pós-gestação (SILVA et al., 2022).

Minayo & Assis (1993) apontam que em qualquer ação para superar as desigualdades, miséria e a violência passa por articulação intersetorial, interdisciplinar, multiprofissional e com organizações da sociedade civil e comunitária que militam por direitos e cidadania. Para Pnud (2012), o contexto democrático brasileiro não é vivenciado com a mesma intensidade por todas as pessoas, de modo que, parte dos segmentos sociais não participam na mesma condição de acesso aos direitos e vivências proporcionados pela sociedade.

Desse modo, a violência obstétrica é fruto das desigualdades resultantes dos diversos processos sociais e culturais que afetam diretamente e diferentemente as mulheres dos setores de menor poder aquisitivo tornando com isso, um problema de ordem nacional, caracterizando-se como uma questão de saúde pública e justiça. Assim, os abusadores não são responsabilizados, atribuindo a dor e o sofrimento no parto como culpa da mulher, da família ou da classe social onde ela vive. Provocando prejuízos sociais para as mulheres, crianças, famílias e sociedade, a ocorrência da VO expõe a fragilidade do Estado em não conseguir responsabilizar ou preveni-la. Por isso, existe a necessidade de conhecer os tipos e as características da VO, tendo como resultados os fatores externos. Como também, oferecer informações científicas para apoiar uma recomendação aos profissionais de saúde e sociedade, no sentido de subsidiar a tomada de decisões e elaboração de medidas para reduzir e evitar novos casos (JARDIM; MODENA, 2018). Nesse cenário traçamos como Objetivo Geral: Caracterizar os tipos de Violência Obstétrica no Brasil.

II. MÉTODO

Este estudo trata-se de uma Revisão Integrativa da literatura que tem por finalidade agrupar e sintetizar resultados de pesquisas empíricas sobre o tema em questão. Assim, foi utilizada a estratégia PICO para elaboração da pergunta norteadora: Quais os tipos e as características da Violência Obstétrica no Brasil, no sentido de subsidiar os profissionais de saúde em sua atuação diante dessa ocorrência?

A busca e a seleção de artigos ocorreram no período de 05 anos (01 janeiro de 2017 a 01 outubro de 2022) por meio do acesso às bases de dados: MEDLINE (Medical Literature Analysis and Retrieval System Online/PubMed (National Institutes of Health's National Library of Medicine (NIH/NLM)), BVS (Biblioteca Virtual em Saúde); Literatura Latina Americana em Ciências de Saúde (LILACS) e (BDENF - ENFERMAGEM).

Para cada portal de pesquisa foi elaborada uma estratégia específica de cruzamento dos Descritores em Ciências em Saúde (DeCS), base brasileira de palavras-chave médicas ou do Medical Subject Headings (MeSH). Os Descritores de Saúde (DeCS) utilizados para selecionar os estudos foram: Violência Obstétrica; Parto, Enfermeiras Obstétricas, Relações Enfermeiro-Paciente e as suas respectivas terminologias no Medical Subject Headings (MeSH): Obstetric Violence; Parturition; Nurse Midwives; Nurse-Patient Relations.

Os operadores booleanos "AND" e "OR" foram usados para combinar palavras-chave e termos para as buscas das publicações.

A busca realizada teve como período, os artigos publicados nos últimos 05 anos (2017-2022). A pesquisa foi desenvolvida de 01 de março a 30 de setembro de 2022. Pelo acúmulo de arcabouço teórico sobre o tema. Partindo-se da leitura na ordem de título, resumo e texto integral, selecionaram-se os artigos por meio da metodologia Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses-PRISMA (MOHER, 2009).

A partir da busca inicial nas plataformas mencionadas, foram resgatados n=518 publicações, após leitura exaustiva dos títulos e resumos dos artigos, selecionaram-se n=460 artigos sobre a temática, publicados completos e disponíveis e gratuitos. Após aplicação dos critérios de inclusão e de exclusão, n=118 estudos foram selecionados para serem lidos na íntegra. Após esses procedimentos, selecionou-se n=05 trabalhos com enfoque na resposta à questão norteadora, na adequação do conteúdo empregado para subsidiar a estruturação desta revisão integrativa.

Figura 01: Fluxograma do processo de identificação, seleção e inclusão das publicações que compuseram a revisão integrativa, elaborado a partir da recomendação PRISMA na bases de dados PubMed, SciELO, BVS (Bireme/LILACS), BENF

Fonte: Feito pelos autores em 2023 (PRISMA, 2021)

Com a finalidade de sintetizar as informações da interpretação das n=05 publicações elegíveis, procedeu-se à elaboração de quadros contendo: autores do estudo, ano da publicação, objetivo, método, resultados. A sumarização otimizou o processo de extração dos dados e a análise das produções científicas referentes às características e tipificação da VO.

III. RESULTADOS

O corpus de análise é composto de n=05 artigos publicados em: 2018 (n=01); 2019 (n=02); 2020 (n=01); 2022 n=01). Estão publicados em n=04 Revistas de abrangência nacional e internacional: Sendo das regiões, cidades com alto índice populacional no Brasil - América do Sul; Itália -

Europa; Estados Unidos da América - América do Norte. Dos quais, 60% (n=03) estão publicados em Português e 40% (n=02) em Inglês.

Os autores são profissionais de distintas áreas de formação, (100%) são graduados, 50% são mestres, 50% doutores, e em menor número são pós- doutorados. São pesquisadores, consultores e membros de agências e instituições nacionais e internacionais de grande relevância científica, como a ONU, OMS, Ministério da Saúde, Fiocruz e Abrasco. Possibilita assim, relevância clínica ampliada.

Quadro 01: Síntese das Publicações Utilizadas Nesta Revisão

Fonte: Elaborado Pelos Autores, a Partir das Plataformas PubMed, BVS BIREME

Observou-se que, o Ministério da Saúde (MS) brasileiro, por meio do Despacho SEI/MS – 9087621 de 03 de maio de 2019, recomendou a restrição do uso do termo Violência Obstétrica em documentos oficiais, relatórios, pareceres e estudos. Para Reis (2019), a restrição tem valor simbólico negativo por interditar o discurso dos diversos atores, como pesquisadores, gestores, usuários e profissionais de saúde. Excluir o uso do termo pode soar como censura institucional. Para Cancian (2019), o ideal é discutir porque esse incômodo é tão grande e esclarecer que não é dirigido a ninguém em específico, mas à situação da VO, uma violência estrutural. Somado a isso, a pandemia da COVID-19 pode ter contribuído para a redução de pesquisas referente a temática deste estudo em 2020, 2021, 2022.

Quanto ao tipo das Revistas, dois (n=02) estudos (os Artigos: 01 e 03) estão hospedados na Revista Ciência & Saúde Coletiva da Associação Brasileira de Saúde Coletiva (ABRASCO). De categoria A3 no Qualis/Capes. Em 2020 alcançou o Fator de Impacto de IF = 1.336 conforme métrica do Journal Citation Reports (JCR) e em 2021, alcançou o Indicador Biométrico de Citação SJR Q2: 0,57. Está em 1o lugar no ranking do Google Acadêmico dentre todos os periódicos científicos brasileiros de qualquer área. Encontra-se indexada em 23 plataformas de busca regionais e internacionais como a MEDLINE/Index Medicus, SCIELO, LILACS, SCOPUS entre outras. A revista recebe em média acima de 3500 artigos por ano.

Um (n=01) estudo (Artigo: 04) está hospedado na Revista Gaúcha de Enfermagem (RGE) do curso de Pós-Graduação da Escola de Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Tem o objetivo de divulgar produções científicas no campo da Enfermagem. Classificada no estrato A2 Internacional do Qualis-Periódicos. Em 2021 alcançou o Fator de Impacto de IF = 0.638. Encontra-se indexada em 16 plataformas de busca regionais e internacionais como a MEDLINE/PubMed, SCIELO, LILACS, SCOPUS, BDENF (Base de Dados de Enfermagem), BVS Enfermagem (Biblioteca Virtual em Saúde - Enfermagem) entre outras. A RGE, realiza a avaliação da similaridade textual, utilizando ferramentas para detecção de similaridade (Software Ithenticate), aceitando-se o limite de 30% dessa.

Um (n=01) estudo (artigo 02) está hospedado na Revista European Review for Medical and Pharmacological Sciences é uma revista médica revisada por pares, da área da farmacologia e farmácia e com 97 subáreas dos diversos campos das ciências da saúde, sociais, humanas com psicologia, ciências médicas, pedagogia, medicina, biologia, fisioterapia, nutrição etc. Com atuação em diversos campos de atuação como Telemedicina, imunologia, diabetes, sociologia médica, obstetrícia etc. Com objetivo de incentivar discussões interdisciplinares e contribuir para o avanço da medicina. É indexado e abstraído em Current Contents, Excerpta Medica, Index Medicus, MEDLINE/PubMed, Science Citation Index e Scopus. Apresentou Fator de Impacto em 2021: IF = 3.784 e em 05 anos um Fator de Impacto de IF = 3.477, conforme ISI Journal Citation Reports® Ranking.

Um (n=01) estudo (Artigo:05) encontra-se hospedado na Health and Human Rights (HHR), um periódico do Centro François-Xavier Bagnoud de Saúde e Direitos Humanos da Harvard School of Public Health, Boston/MA - Estados Unidos. Tendo como área de abrangência em Direitos Humanos, Bioética; Índice Medicus, Política de Saúde, Promoção da Saúde, Direitos Humanos, Saúde Pública. Apresenta Fator de Impacto em junho de 2022: IF= 2,28. Encontra-se indexado para MEDLINE/PubMede no Directory of Open Access Journals.

Em relação ao perfil dos autores, nos (n=05) grande maioria (n=28) pesquisadoras e menor estudos são composto de n=32 pessoas, sendo na parte (n=04) pesquisadores.

Quadro 02: Perfil dos Autores Segundo Sexo

Alguns autores atuam como professor, enfermeiros, médicos, diretor, Associado de Advocacia Global no Centro de Direitos Reprodutivos, Nova York; ex-consultor da OMS; no Tribunal Europeu dos Direitos do Homem e na ONU, Conselheira de Direitos da Mulher no Escritório ACNUDH; pesquisadores na Fiocruz; Editor Chefe de Revista científica; Membro do Comitê de Pesquisa do CNPq; membros da Associação Brasileira de Saúde Coletiva (ABRASCO).

IV. DISCUSSÃO

4.1 Tipos E as Características Da Violência Obstétrica

Os estudos apontam que VO são resultantes das desigualdades econômicas, do abismo educacional, da polarização política, do negacionismo e do fim de ideias de bem comum e igualdade. Assim, as mulheres pretas, pobres, descendentes dos povos indígenas, residentes nas periferias, florestas, zona rural são as que mais sofrem com a Violência Obstétrica (VO) nas unidades de saúde pública (SILVA et al., 2018; LANSKY et al., 2019; ZAAMY et al., 2019; ZAMPAS et al., 2020; LEITE et al., 2022). Desse modo, o trabalho de caracterizar os tipos de VO, dá uma dimensão do problema e aponta diretrizes para a tomada de decisões e para a elaboração de políticas públicas. Alguns autores (LANSKY et al. 2019) consideram a VO como uma violência de gênero, por se dirigir especificamente às mulheres e permear relações de poder desiguais em nossa sociedade.

Com esse cenário que a VO se sustenta e se firma como uma violência estrutural por surgir como um conjunto de práticas, hábitos, situações e falas presentes entre os profissionais de saúde que promovem, mesmo sem a intenção, a VO. Tipificar e caracterizar a Violência Obstétrica fomenta um amplo debate sobre essa injustiça tornando com isso um ato de conscientização e prevenção. Mobiliza a comunidade científica em torno de ações afirmativas para combater a VO (SOUZA et al., 2021).

De modo a reapropriar o corpo político da mulher, ampliar o olhar e estabelecer novas intersubjetividades. Desse modo, alguns autores (LANSKY et al., 2019; ZAAMY et al., 2019; LEITE et al., 2022; SILVA et al., 2018; ZAMPAS et al., 2020) tipificam a VO, como violência física, violência psicológica, violência verbal, violência moral (calúnia, injúria ou difamação), violência sexual (OLIVEIRA; ALBUQUERQUE, 2018) e violência institucional (negligência, tempo de espera até ser atendida, exposição no trabalho de parto, não participação nas tomadas de decisões e estrutura inadequada) (SOUZA et al., 2016; CARDOSO et al., 2017), no sentido de fortalecer a democracia em favor da mulher, sobretudo diante dos desafios impostos pela atualidade (LEITE et al., 2022).

Nessa perspectiva, Oliveira & Albuquerque (2018), apresentam as características VO conforme os tipos: violência física, com ações que causem dor (exame de toque para a verificação da dilatação do períneo, quando ocorrida para fins didáticos aos estudantes da área da saúde);

violência psicológica e verbal, como a discriminação: Tinha que ser! Olha aí, pobre, preta, tatuada e drogada! Isso não é eclampsia, é uma droga!; violência sexual: com a adoação de práticas desnecessárias para o momento, como a episiotomia. Prática conceituada, inclusive, por alguns estudiosos, como mutilação genital feminina, dentre outras formas (OLIVEIRA; ALBUQUERQUE, 2018).

No Brasil, a pesquisa "Mulheres brasileiras e gênero nos espaços públicos e privados", realizou estudo com 23.894 mulheres das regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste, os dados apontam que uma (n=01) em cada quatro (n=04) mulheres sofrem algum tipo de VO (física, verbal, moral, psicológica) durante o parto, procedimentos dolorosos sem consentimento ou informação, falta de analgesia, gritos, falta de confidencialidade, o profissional abusa do poder, discriminação, falta de comprometimento, ameaça, constrangimento, humilhação, manipulação, proibições e até negligência (LEAL et al., 2014).

Na pesquisa Nascer no Brasil, o inquérito nacional, com 15.688 mulheres, realizado nas regiões Norte, Nordeste e Centro-oeste, apontou excesso de intervenções no parto e nascimento, assistência marcada por intervenções desnecessárias, prejudiciais, expondo mulheres e crianças a iatrogenias. Constatou-se maior ocorrência da VO verbal, física ou psicológica para as mulheres de baixo nível sócio-econômico, de minorias étnicas (pardas e/ou pretas), baixa escolaridade, adolescentes e mulheres solteiras, com idade entre 20 e 34 anos, prevalência das regiões Norte e Nordeste, migrantes, com parto por via vaginal, que não tiveram acompanhante durante a internação, atendidas no setor público (D'ORSI et al., 2014) e as as que vivem com HIV (OMS, 2014).

Para Leite et al. (2022), os maus-tratos vivenciados pelas mulheres no momento do parto, a ausência de estudos causais afeta a tomada de decisão em saúde, prejudicando a elaboração de políticas públicas específicas. Nessa definição, a violência é descrita como "atos de natureza intencional com potencial de causar danos", associando a intencionalidade ao próprio ato de violência, independentemente do resultado que o mesmo produz. Componente importante, uma vez que independe da equipe de saúde, sendo considerada uma Violência Obstétrica Institucional.

D'Oliveira, Dini&, Schraiber (2002) conceituam Violencia Obstétrica Institucional como tipo de violência de gênero no parto e aborto. Caracterizada como a oferta de uma estrutura inadequada (tem potencial para ferir a dignidade e a privacidade da mulher) e reduz a capacidade do hospital/maternidade em ofertar o melhor atendimento possível, considerando as evidências científicas, relativo a isso, a mulher pode apresentar depressão pós-parto (SOUZA, 2014).

Outro estudo aponta que violência institucional acontece mais frequentemente em serviços públicos (GUIMARÃES; JONAS; AMARAL, 2018).

Silva et al. (2018) caracterizam a VO como os partos marcados por experiências invasivas, impositivas e pouco acolhedoras. Assim, as evidências do estudo da pesquisa de Zampas et al. (2020) indicam que pouco mais de 30% da população sofreu maus-tratos durante o parto em unidades de saúde e as mulheres correm um risco maior de sofrer abuso físico e verbal entre 30 minutos antes do nascimento até 15 minutos após o parto.

Os resultados da análise de Santos et al. (2022) obtidos na aplicação de questionário a 96 parturientes do Estado do Pará, na região Norte do país, apontou, que a intervenção de manter a mulher em jejum, foi relatada por 62,5% das parturientes. Resultados parecidos, também foram encontrados na análise de Rodrigues et al. (2017) que entrevistaram 3.765 puérperas provenientes do estado do Ceará, da região Nordeste do Brasil, os dados evidenciam que não foi ofertado a ingesta hídrica a 70,8% e a alimentação a 77,3% das parturientes. Pode ser observado que mesmo com as orientações da OMS (OMS, 2014) sobre as condutas que deverão ser adotadas e implementadas no trabalho de parto ainda está distante de uma aplicabilidade dentro das instituições obstétricas. Estes dados remetem a um questionamento: o que estaria dificultando a não aplicação das novas evidências científicas a essas gestantes?

Nesse contexto, Carvalho et al. (2018), apontam que a VO pode ser compreendida como qualquer ação que produza efeitos negativos de caráter físico e psicológico durante o processo parturitivo natural, e sua materialização ocorre por meio de um tratamento desumanizado oriundo dos profissionais de saúde.

A VO é um fator de risco para o desenvolvimento de Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT), quadro ansiosos e depressão pós-parto e pensamentos suicidas (KHSIM et al., 2022; LEPAZPI et al., 2022). VO Psicológica se apresenta diante da pressão vivenciada pela mulher no momento do parto. Causando diminuição da autoestima, dano emocional, sofrimento psíquico e angústia intensificada pelo medo e pela insegurança, provocado pela sensação de inferioridade através da humilhação, controle das vontades da parturiente que reforçam a crença de incapacidade e impotência de seu corpo (OLIVEIRA; ALBUQUERQUE, 2018).

Com isso, a mulher pode desenvolver traumas marcados pelos esquemas de vulnerabilidade, privação emocional, defectividade, autocontrole insuficiente e subjugação ao ponto de evitar uma nova gestação e evoluir ao quadro de depressão pós-parto (SOUZA, 2014; ZANARDO et al., 2017). Entretanto, há uma naturalização da VO, pois o desconhecimento e o silêncio das mulheres diante da VO, mostrou-se algumas vezes como "aceitável" e "normal" (OLIVEIRA; ALBUQUERQUE, 2018).

Nesse debate, Oliveira & Albuquerque (2018), também caracterizam a VO verbal com palavras inadequadas, constrangendo a parturiente, inferiorizando ou humilhando por sua condição pessoal, e pelas suas escolhas feitas no momento do parto, onde desrespeita a sua integridade. Desse modo, a Fundação Perseu Abramo (FPA, 2013) apresenta algumas situações de Violência Obstétrica:

Impedir que a mulher tenha um acompanhante, exigir que este acompanhante seja uma mulher ou restringir os horários de acompanhamento. [...] Condicionar a presença do acompanhante à autorização do médico plantonista ou utilizar frases como "essa lei não vale aqui". [...] Não dar informações claras sobre o estado de saúde da mulher, realizar procedimentos sem explicar ou ouvir sua opinião. [...] Não oferecer opções para alívio da dor. Impedir que a mulher se movimente, beba água ou coma alimentos leves durante o trabalho de parto. [...] Deixar a mulher sozinha, isolada ou trancada. [...] Realizar exames de toque vaginal repetidas vezes, sob o pretexto de "ensinar os estudantes a realizar o toque". [...] Fazer piadas, dar broncas, xingar ou impedir que a mulher se expresse durante o trabalho de parto. [...] Frases como: "Na hora de fazer tava bom, porque tá chorando agora?"; "Cale a boca, você quer que a criança nasça surda?"

De acordo com Chauí (1984, apud, TRAJANO; BARRETO, 2021), a partir do momento que o sujeito é considerado como "coisa", é convertido a ser inerte e passivo. Nesse sentido, dizemos que há violência quando anulamos as ações e/ou as falas de outra pessoa. É importante reforçar que a violência não visa a destruição daquele que é considerado hierarquicamente inferior, mas sim a sua submissão.

A VO no Brasil atinge, sobretudo, os grupos de mulheres notoriamente excluídas. Isso indica que as desigualdades de gênero ainda existentes na sociedade brasileira impactam diretamente na maternidade/centro obstétrico e que, até hoje, o País tem dificuldades em dar respostas efetivas a esse problema por meio de Políticas Públicas. As evidências científicas apresentadas acima, mostram que a VO tem cor. Está presente na faixa etária de 20 a 34 anos. As mulheres têm baixa escolarização e são excluídas de informações sobre os procedimentos e sobre as decisões a serem tomadas sobre o seu corpo. A VO também tem endereço. Boa parte das mães são da região Norte e Nordeste e apresentam os mais vulneráveis indicadores sociais do Brasil (D'ORSI et al., 2014; LEAL et al., 2014; SOUZA, 2014; RODRIGUES et al., 2017; ZANARDO et al., 2017;

GUIMARÃES, JONAS & AMARAL, 2018; FIOCRUZ, 2019; SILVA et al., 2021; CESAR et al., 2022; SANTOS et al., 2022; SILVA et al., 2022).

Como estratégia de fortalecer melhorias nas condições do parto e nascimento, diminuição das cesáreas, menos intervenções no nascimento e diminuição da mortalidade materna e neonatal. O MS regulamentou a assistência das enfermeiras obstétricas brasileiras por meio da Portaria n. 2815/98 (BRASIL, 1998). Assim, o MS reconheceu a Enfermagem Obstétrica como campo de atuação profissional mais adequada dentro da proposta de humanização do processo de parto e nascimento e é a referência da equipe, favorável ao parto vaginal, influenciadora das boas práticas, principalmente no tocante à mitigar os indicadores e os índice de utilização e intervenções desnecessárias (BRASIL, 2011; LEMOS et al., 2022). Garante uma assistência que valoriza a mulher e suas singularidades (COFEN, 2016; SILVA et al., 2018) e atua contra a precarização da saúde pública e mantém com eficiência a oferta de serviços à população com equidade e qualidade (LIMA; SOUZA; SILVA, 2022).

A enfermagem obstétrica possui regulamentação para realização do pré-natal de baixo risco com 06 (seis) consultas com a gestante, durante as 40 semanas da gestação tanto em instituições públicas como em atendimento nas operadoras de saúde. A enfermagem desenvolve o papel de criar e fortalecer vínculo, esclarecer dúvidas, realizar instruções sobre a amamentação, direitos da mulher referente ao seu trabalho, sexualidade durante e após o parto, constrói o alicerce necessário para que essa mulher possa passar por todas as suas transformações físicas e emocionais. No entanto, quando a gestante entra no trabalho de parto e se dirige para as instituições de saúde, a peça principal não estará ao lado para concluir o seu trabalho que é o parto, no momento de maior fragilidade da mulher a profissional que a gestante confia não estará presente (BRASIL, 2012). Essa descontinuidade da assistência —, ausência de vínculo entre os serviços que realizam o pré-natal e a maternidade —, também foi apontada em outro resultado (GUIMARÃES; JONAS; AMARAL, 2018).

Para realização desse parto, a enfermagem obstetra está regulamentada pela Resolução COFEN 672/2021, bem como, deve ter na sua pós-graduação o mínimo de 600 horas na modalidade presencial (COFEN 2021; ALVES et al., 2015).

De modo que as características encontradas estão ligadas entre si e demandam um conjunto de estratégias articuladas com os vários segmentos governamentais e da sociedade civil. A análise possibilita compreender que o país não tem uma proposta de criação de uma política pública específica para tratar a VO; não existe um protocolo específico para atuar diante dos casos. Consequentemente, os profissionais de saúde, agentes públicos de proteção e garantia dos direitos não possuem legislação para fomentar a criação de projetos e planos de ações educativos para prevenir a VO. De modo que, a característica da VO Institucional é centralizadora e periférica (D'OLIVEIRA, DINI; SCHRAIBER, 2002; TRAJANO; BARRETO, 2021; LEITE et al., 2022).

A VO Institucional Centralizadora se materializa pela incapacidade técnica dos profissionais de saúde em atuar para empoderar as mulheres, pela ausência de proposta de intervenção diante dessa violência e pela negação do direito das mulheres pobres, de baixo poder aquisitivo, analfabetas e residentes em comunidades remotas serem mães.

Como também, a incapacidade dos profissionais de saúde, da gestão em compreender os impactos da banalização dessas condutas e da real situação das mulheres em situação de VO verbal, física, psicológica, sexual e institucional (CARVALHO; BRITO, 2018). Já na VO Institucional Periférica, o sistema de saúde age como agente de periferia, não oferecem equipes/equipamentos para oferecer insumos, segurança, respeito, alimentos, manter a mulher informada. Alguns profissionais de saúde não possuem condições de buscar alternativas assertivas de combate e prevenção a violência obstétrica (LEAL et al., 2017; ISMAEL et al., 2020). A análise evidencia a falta de conhecimento e o déficit da qualidade da consulta pré-natal (SILVA et al., 2021). Assim é necessário orientações para direcionarem seus trabalhos nessa questão apresentada (LEITE et al., 2022).

V. CONCLUSÃO

Os estudos analisados são de grande relevância para a ciência, além disso, orientam tomada de decisões, formação de políticas e garantia de direitos. Tal garantia, proporciona conforto e apoio emocional contínuo, como oferta de métodos não-farmacológicos de alívio da dor, facilita contato pele-a-pele, transmite segurança e auxilia na inibição de adoção de práticas não recomendadas e prejudiciais às mulheres e aos recém-nascidos (RN).

A Violência Obstétrica é resultante das desigualdades de gênero: têm sexo e idade (20 a 34 anos), tem cor/raça (negra, parda e indígena) tem classe social (pobre e classe média baixa), tem escolaridade (analfabetas, semi-analfabetas, e com baixa escolaridade). Tem endereço (residentes das regiões - norte e nordeste; habitantes de guetos e favelas); Apresenta características física, psicológica, sexual, moral e institucional.

VI. CONSIDERAÇÕES FINAIS

É importante a criação de grupos de estudos para realizar mapeamento da VO em todo território nacional e realizar reflexão crítica para formação de políticas exitosas com adoção de ferramentas tecnológicas para garantir humanização às mulheres. No sentido de construir conhecimentos baseados em evidências mais objetivo e aprofundando sobre o assunto. De modo a propor, estimular, promover e monitorar as políticas públicas de prevenção a VO.

É importante que a Rede de Proteção e Defesa (Delegacia, Instituto Médico Legal, Ministério Público e Poder Judiciário) e Apoio (Centro de Referência de Atendimento à Mulher, Casas-Abrigo, Casa da Mulher Brasileira, Coordenadorias de Violência contra a Mulher, Órgão da Defensoria Pública da Mulher) funcione interligada e articulada com a Clínica Ampliada, principalmente para proteger os agentes públicos que realizam a denúncia, para que seja garantido o sigilo da denúncia, quando necessário, desse profissional e para a vítima. Contudo, a atuação profissional desarticulada compromete o seu bom funcionamento.

É importante que o Ministério da Saúde construa um Caderno de Orientações Técnicas (COT) e com Plano de Prevenção, a ser implementado pelos profissionais de saúde e instituições, para que seja identificado os casos de ocorrência de uma VO, bem como, traçar os passos de como atuar e agir diante da ocorrência da VO e o legislativo propor a tipificação do crime de Violência Obstétrica.

É fundamental rever sobre a atuação da Enfermagem Obstetra, uma vez que, a mesma possui condições para atuar nas maternidades como plantonistas realizando os partos, mas esses profissionais que realizam os pré-natais, que atuam na Saúde Pública e Privada, estão impedidos de serem chamados para condução do parto dessas pacientes (SILVA et al., 2023)

5. CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM - COFEN. Parecer do Conselho Federal de