Variations in the Composition of the Rotador Cuff Muscles Literature Review

Verificaremos, através de revisão bibliográfica a composição específica do manguito rotador analisando o número de estruturas desse grupamento muscular, discorrendo as suas inervações, origens e inserções.

II. METODOLOGIA

A metodologia de escolha para realização da seguinte pesquisa, foi uma revisão bibliográfica de abordagem exploratória.

Para Marconi e Lakatos (2019), as revisões bibliográficas têm a finalidade de colocar o pesquisador em contato direto com tudo o que foi escrito, dito ou filmado sobre o assunto. Não sendo mera repetição do assunto, mas proporcionando análise do tema sob outra visão ou abordagem, para chegar a novas conclusões .

A pesquisa seguiu os métodos recomendados, após escolha do tema e pesquisa preliminar. Realizou-se leitura, seleção, avaliação e análise das amostras pesquisadas. Definiu-se as características da pesquisa para então discutir, interpretar e apresentar os resultados alcançados.

A pergunta norteadora foi: Existem variações na sua composição? Para revisão bibliográfica do tema foram realizadas pesquisas em bibliografias impressas e artigos digitalizados. Foi utilizado também o Anatômico da Universidade do Contestado (UNC) para complementar e analisar "in loco" as estruturas musculares.

Os artigos foram coletados preferencialmente nos últimos cinco anos levantando-se trabalhos especificamente relacionados ao tema proposto que resultaram em 23 artigos.

Nos artigos pesquisados percebeu-se um padrão na problemática abordada, ou seja, os autores também tinham a mesma dúvida do presente trabalho com objeto da pesquisa.

Compreender esse assunto é de grande importância para médicos e profissionais que trabalham tanto na área da ortopedia quanto na área da radiologia.

III. HISTÓRICO

3.1 Nomina Anatômica

Segundo Tatsuo Sakai no seu artigo revisional "Historical evolution of anatomical terminology from a cient to modern" a história da nomina anatômica pode ser dividida em cinco estágios .

O primeiro é representado pelos mais antigos tratados anatômicos existentes de Galeno de Pérgamo no Império Romano, onde utilizou um número limitado de termos anatômicos que eram palavras essencialmente coloquiais no grego desse período .

O segundo estágio, Andreas Vesalius no início do século XVI descreveu as estruturas anatômicas no seu livro De Humani Corporis Fabrica Libri Septem conhecido como o primeiro livro moderno de anatomia , o qual apresentava detalhes e ilustrações magníficas, mesmo não tendo cunhado substancialmente nenhum termo anatômico ele desenvolveu um sistema que distinguia a anatomia estruturas com números ordinais , Andreas Vesalius foi considerado, ainda em vida, como o criador da anatomia moderna .

O terceiro estágio no final do século XVI, ele denomina como sendo marcado por uma grande inovação no desenvolvimento de termos anatômicos específicos, em especial de músculos, vasos e nervos. Marcando assim um grande avanço na nomina anatômica. As principais figuras foram Jacobus Sylvius em Paris e Gaspard Bauhin em Basel na Suíça .

Entre Bauhin e a terminologia anatômica internacional muitos livros didáticos de anatomia foram escritos principalmente em latim no século XVII, e em línguas modernas nos séculos XVIII e XIX . Dessa forma, termos anatômicos da mesma estrutura foram expressos com nomes diferentes por diversos autores.

O último estágio teve início no final do século XIX. Diante da diversa terminologia em numerosas formas anatômicas e livros, os anatomistas se uniram para tentar a criação de termos logicamente consistentes, inteligíveis por si próprios e claros no significado e compactos na forma .

Foram necessários seis anos para chegar ao estabelecimento de diretrizes e foi na nona conferência da AnatomischeGessellschaft realizada em Basel na Suíça que a terminologia anatômica internacional em latim foi publicada como Basileia Nomina anatômica . Importante salientar que cada país poderia ter a liberdade de traduzir os termos oficiais latinos em sua própria língua para fins de ensino . A Basileia Nomina anatômica não era uma nova terminologia, mas sim uma seleção cuidadosa de nomes já existentes , produto de um grupo internacional de anatomistas trabalhando juntos .

À medida que a ciência progredia a terminologia foi revisada várias vezes até a atual Terminologia anatômica, tanto em latim quanto em inglês . A primeira edição em inglês do Eycleshymer, publicada em 1917, registra os resultados do trabalho na Conferência de Basel. No prefácio, afirma que procuraram de 50.000 nomes para 5.000 estruturas , reduzi-los para 5.000. Eles fizeram isso e, atualmente, a convenção teve várias edições posteriores que conta com 7.000 termos .

Em 1999, foi relatado pela primeira vez a anatomia insercional do manguito rotador. Anteriormente foi revisado e analisada a estrutura microscópica do manguito, foi observado 5 camadas diferentes com espessuras que variavam de 9mm a 12mm. Neste mesmo estudo, feito por Clark e Harry, também foi relatado sobre as fibras de dois músculos que fazem parte do conjunto muscular do manguito rotador, o supraespinhal e o infraespinhal

IV. RESULTADOS E DISCUSSÃO

Durante a pesquisa sobre o manguito rotador, foram analisadas as variações nas suas formas e números que compõem o grupo muscular, descrevemos isoladamente o que foram encontradas.

4.1 Músculo Subescapular

O músculo subescapular é considerado o maior e mais importante músculo do manguito rotador, tendo um papel essencial na rotação medial do braço . Foram encontradas variações quanto ao comprimento e largura, de 35 a 55mm e 15 a 25mm, respectivamente . Sua margem intra-articular mais superior foi caracterizada somente por tendão. Sobre sua inserção proximal, é encontrada na fossa subescapular e sua inserção distal é encontrada no úmero . Além das informações anteriores, ele também é o músculo do complexo que mais apresenta mutações.

A variação mais comumente encontrada é a duplicação do músculo em questão, constando em 5% da população , sendo ela encontrada desde 1859. O músculo que foi duplicado foi denominado de subescapular menor ou secundus, o qual foi descrito como um feixe muscular que se origina do tendão subescapular e posteriormente se insere no colo cirúrgico do úmero .

O subescapular pode também se subdividir em vários feixes ou dividir-se em duas partes distintas, com um segmento maior inferior e mais espesso, separado de sua parte superior por uma fissura profunda .

Também foi encontrada uma mutação onde parte do tecido muscular acessório também pode se originar da borda lateral da escápula , da parte superolateral do subescapular e por fim da borda lateral do subescapular .

Outras variantes musculares mais raras também já foram descritas onde, do músculo, origina-se um feixe muscular, o qual tem origem no tendão do subescapular e se insere na fáscia axilar ou na pele da base da axila . Também foi relatada a presença de um outro músculo acessório, o qual denomina "subscapular-teres-latissimus" presente em 3,8% da população . O músculo em questão pode assumir três formas diferentes, podendo originar-se da superfície do subescapular, do latíssimo do dorso ou de ambos ao mesmo tempo. Em seguida, o músculo acessório funde-se com a inserção do músculo subescapular .

Houve o encontro também de um feixe muscular conectando o músculo subescapular ao peitoral maior, caracterizando como uma mutação rara, entretanto não menos importante .

Sobre inserções, três tipos diferentes do usual foram encontrados. A inserção normal, onde apenas 20% dos músculos estudados inseriram-se no tubérculo menor; Inserção de tipo 2 - a qual a maior parte dos indivíduos apresentava - onde o músculo inseria-se na goteira bicipital e por fim a inserção de tipo 3, que se inseria através do tubérculo maior .

Ao final, um estudo feito com base na disseccão do músculo subescapular em 66 exemplares, foi encontrado diversas variantes relacionadas com o número de ventres, sendo encontrado exemplares desde um ventre único até exemplares com nove ventres, todos eles tiveram a mesma origem, a superfície anterior da escápula. Nesse estudo, os exemplares com três ventres foram os mais comuns sendo 32%, já os mais incomuns foram os de ventre único e com oito ventres, ambos constaram em apenas 1,5% exemplares. Isso trás uma nova percepção sobre o músculo, que para muitos, inclusive na literatura clássica constava com apenas um ventre .

4.2 Músculo infraespinal

O músculo infraespinhal se localiza sob a espinha escapular com a sua inserção proximal, presente na fossa infraespinhal da escápula. Já sua inserção distal está presente na face superior, média e inferior do tubérculo maior do úmero . Ele é irrigado pelas artérias supraescapular e pela circunflexa escapular. É inervado pelo nervo supraescapular .

Inicialmente foram encontradas variações quanto ao comprimento e largura, de 20 a 45mm e 12 a 27mm respectivamente . Vale também ressaltar que o infraespinal é o segundo em maior tamanho, com forma trapezoidal e enrola-se no tendão supraespinhal, tendo sua inserção afastada da superfície articular .

Dissertando sobre possíveis variações, suas fibras musculares podem fundir-se com as fibras do redondo menor, formando um único grande músculo ou então pode se fundir à inserção do supraespinhal. Também existe a possibilidade de o infraespinhal dividir-se em duas partes, tendo sua parte superior denominada de infraespinhal menor (músculo de Knott) e outra inferior denominada infraespinal maior . Existe outra variação possível onde o músculo é descrito com duas cabeças, uma denominada oblíqua - mais ativa durante o movimento de rotação interna do ombro e outra transversal. A parte transversal se origina da parte inferior da espinha escapular, terminando na parte tendinosa oblíqua do músculo. A parte oblíqua origina-se na fossa infraespinhal e insere-se na maior tuberosidade do úmero .

Em casos extraordinários, o músculo em questão pode simplesmente estar ausente . O músculo infraespinhal menor, relatado em um caso, pode auxiliar com a força e precisão dos movimentos da cintura escapular. Sendo muito útil para atletas que praticam tênis ou vôlei, que demandam dos movimentos do ombro .

Um estudo foi feito para analisar as estatísticas sobre a musculatura da população japonesa. Nele foi relatado que 10% dos japoneses possuem o músculo infraespinhal fundido com o redondo menor .

4.3 Músculo Supraespinhal

Anatomicamente, é o terceiro em tamanho e preenche o espaço presente no sulco do bíceps. Possui formato trapezoidal, assim como o infraespinhal e possui comprimento e largura médios de 23mm e 16mm respectivamente . Sua inserção lateral localiza-se no lábio da tuberosidade maior e usualmente se aproxima mais da superfície articular . Sua inserção proximal está presente na fossa supraespinhal da escápula, já sua inserção distal, na face superior, média e inferior do tubérculo maior do úmero .

Raros relatos afirmam que o supraespinal é singularmente invariável, como citado por McAllister . Entretanto sua massa muscular pode ser dividida em duas secções, passando através de uma área mais ântero medial da fossa supraespinhal. Foi descrita também uma extensão póstero-lateral do músculo em questão que se sobressaiu perante o sulco do bíceps, fundindo-se ao tendão subescapular. Além dessa situação, sua inserção foi identificada variando com a inserção do tubérculo maior e menor e a inserção da faceta média do tubérculo maior. Em casos extraordinários o músculo está completamente ausente .

4.4 Músculo Redondo Menor

Caracterizado principalmente por ser o menor músculo do manguito rotador e possui formato triangular. Possui comprimento médio de 29 mm e largura média de 21mm . Sua inserção afunila-se em fibras densas superiormente. Em média a distância da superfície articular média é de 10mm . Em questão de sua inserção proximal, está presente na parte inferior da margem lateral da escápula e da face posterior do ângulo inferior da escápula, sua inserção distal está presente no sulco intertubercular do úmero .

Em questão de variantes, poucas foram encontradas. Vale também ressaltar que o músculo pode estar ausente em raras ocasiões, assim como os anteriores. Pode também apresentar uma divisão em duas partes distintas, uma derivada de uma fáscia extra do infraespinhal. Ainda sobre a fáscia, duas variantes distintas foram encontradas do redondo menor, com fáscia inflexível ou uma mesma comum entre o redondo menor e o músculo infraespinhal .

A degeneração isolada do músculo redondo menor, sem indícios de ruptura do seu tendão correspondente, é uma descoberta incidental relativamente comum em exames de ressonância magnética de rotina, com uma estimativa de ocorrência entre aproximadamente 3% a 6,2% .

Essa disparidade nos resultados entre os estudos pode ser em parte explicada pela consideração ou não de que o músculo redondo menor possui duas partes anatomicamente distintas e independentes, uma localizada mais acima, inserindo-se no tubérculo maior, e outra mais abaixo, conectada ao colo cirúrgico do úmero. A atrofia pode afetar apenas uma dessas partes, passando despercebida .

Alguns especialistas não concordam com a divisão em partes superior e inferior, pois essas partes variam sua orientação dependendo da posição do músculo, resultando na subdivisão do músculo redondo menor em dois componentes: um central-dorsal (ligado ao tubérculo maior) e outro lateral-ventral (vinculado ao colo cirúrgico do úmero), conforme a posição dominante do ventre muscular nas imagens de seção. A presença de atrofia em apenas um dos componentes do músculo redondo menor sugere que cada um deles possui uma inervação separada .

De fato, nos casos de atrofia parcial do músculo redondo menor, é mais comum observar a atrofia da porção mediodorsal, com preservação da porção lateroventral. Isso pode ser explicado pela presença de um ramo acessório do nervo axilar, que está localizado mais lateralmente. No entanto, é importante notar que a atrofia isolada da porção lateroventral também foi relatada em cerca de 17% dos casos em que apenas uma das partes estava comprometida, o que pode ser resultado de lesão do nervo acessório .

Como resumo didático da pesquisa bibliográfica temos a seguinte exposição (Quadro 1).

Quadro 1: Comparativo da Anatomia Clássica com levantamento Bibliográfico atual

V. CONCLUSÃO

A revisão bibliográfica do presente estudo demonstrou que o grupamento muscular do manguito rotador é composto de uma arquitetura complexa e ainda difícil de ser compreendida na sua totalidade. Através da análise de artigos preferencialmente dos últimos cinco anos, concluímos que todos os quatro músculos podem ter variações anatômicas desde a inexistência até a presença de múltiplos ventres e até fusões musculares.

Trabalho realizado na Disciplina de Anatomia Músculo Esquelética da Faculdade de Medicina da Universidade do Contestado, Mafra – Santa Catarina