Quadriceps or Multiceps? Bibliographic Review on Your Muscle Composition

Dr. Marco Antonio Schueda , Dr. Moisés Cohen , Dr. José Augusto Bach Neto , Dr. Gabriel Vitor Kulevicz , Gabriel Régis Ribeiro & José Ignacio AiquelBellolio

A revisão bibliográfica do presente estudo demonstrou que o Quadríceps Femoral é composto de uma arquitetura complexa e ainda difícil de ser compreendida na sua totalidade. Através da análise de artigos dos últimos cinco anos, concluímos que a parte anterior da coxa, especificamente o aparelho extensor do joelho conta não somente com quatro músculos como cita a literatura clássica, mas com variantes, descritas nesse artigo, que contrapõem essa visão histórica.

I. INTRODUÇÃO

O Músculo quadríceps femoral cobre aproximadamente toda a face anterior e lateral do fêmur e classificado como um dos mais fortes músculos do corpo humano é bi articular, atuando nos movimentos do quadril e no joelho, sendo o grande extensor da perna .

A literatura clássica da anatomia apresenta a composição do quadríceps femoral integrada por quatro músculos: o reto femoral; o vasto lateral; o vasto intermédio e o vasto Medial que se unem em um único tendão com inserção na patela. Entretanto, estudos recentes apontam que o número de estruturas que o compõem não seriam somente essas.

Verificaremos, através de revisão bibliográfica a composição específica do quadríceps femoral analisando o número de estruturas desse grupamento muscular, discorrendo as suas inervações, origens e inserções.

Nesse contexto delinearam-se como objetivos deste trabalho:

• Coleta da literatura clássica e contemporânea que versem sobre o tema.

• Identificação de quantos e quais os componentes perfazem o grupo muscular extensor anterior da coxa.

II. METODOLOGIA

A metodologia de escolha para realização da seguinte pesquisa, foi uma revisão bibliográfica de abordagem exploratória.

Para Marconi e Lakatos (2019), as revisões bibliográficas têm a finalidade de colocar o pesquisador em contato direto com tudo o que foi escrito, dito ou filmado sobre o assunto. Não sendo mera repetição do assunto, mas proporcionando análise do tema sob outra visão ou abordagem, para chegar a novas conclusões .

A pesquisa seguiu os métodos recomendados, após escolha do tema e pesquisa preliminar. Realizou-se leitura, seleção, avaliação e análise das amostras pesquisadas. Definiu-se as características da pesquisa para então discutir, interpretar e apresentar os resultados alcançados.

A pergunta norteadora foi: Existem quantos músculos compondo o grupo extensor anterior da coxa? Para revisão bibliográfica do tema foram realizadas pesquisas em bibliografias impressas e artigos digitalizados. Foi utilizado também o Anatômico da Universidade do Contestado (UNC) para complementar e analisar "in loco" as estruturas musculares.

Os artigos foram coletados até março de 2021 levantando-se trabalhos especificamente relacionados ao tema proposto e resultaram em 31 artigos

Nos artigos pesquisados percebeu-se um padrão na problemática abordada, ou seja, os autores também tinham a mesma duvida do presente trabalho com objeto da pesquisa.

Compreender esse assunto é de grande para médicos e profissionais que trabalham tanto na área da ortopedia quanto na área da radiologia.

III. HISTÓRICO

3.1 Nomina Anatômica

Segundo Tatsuo Sakai no seu artigo revisional "Historical evolution of anatomical terminology from a cient to modern" a história da nomina anatômica pode ser dividida em cinco estágios .

O primeiro é representado pelos mais antigos tratados anatômicos existentes de Galeno de Pérgamo no Império Romano, onde utilizou um número limitado de termos anatômicos que eram palavras essencialmente coloquiais no grego desse período .

O segundo estágio, Andreas Vesalius no início do século XVI descreveu as estruturas anatômicas no seu livro De Humani Corporis Fabrica Libri Septem conhecido como o primeiro livro moderno de anatomia , o qual apresentava detalhes e ilustrações magnificas, mesmo não tendo cunhado substancialmente nenhum termo anatômico ele desenvolveu um sistema que distinguia a anatomia estruturas com números ordinais , Andreas Vesalius foi considerado, ainda em vida, como o criador da anatomia moderna .

O terceiro estágio no final do século XVI, ele denomina como sendo marcado por uma grande inovação no desenvolvimento de termos anatômicos específico, em especial de músculos, vasos e nervos. Marcando assim um grande avanço na nomina anatômica. As principais figuras foram Jacobus Sylvius em Paris e Gaspard Bauhin em Basel na Suíça .

Entre Bauhin e a terminologia anatômica internacional muitos livros didáticos de anatomia foram escritos principalmente em latim no século XVII, e em línguas modernas nos séculos XVIII e XIX . Dessa forma, termos anatômicos da mesma estrutura foram expressos com nomes diferentes por diversos autores.

O último estágio teve início no final do século XIX. Diante da diversa terminologia em numerosas formas anatômicas e livros, anatomistas se uniram para tentar a criação de termos logicamente consistentes, inteligíveis por si próprios e claros no significado e compactos na forma .

Foram necessários seis anos para chegar ao estabelecimento de diretrizes e foi na nona conferencia da AnatomischeGessellschaft realizada em Basel na Suíça que a terminologia anatômica internacional em latim foi publicada como Basileia Nomina anatômica . Importante salientar que cada país poderia ter a liberdade de traduzir os termos oficiais latinos em sua própria língua para fins de ensino . A Basileia Nomina anatômica não era uma nova terminologia, mas sim uma seleção cuidadosa de nomes já existentes , produto de um grupo internacional de anatomistas trabalhando juntos .

À medida que a ciência progredia a terminologia foi revisada várias vezes até a atual Terminologia anatômica, tanto em latim quanto em inglês . A primeira edição em inglês do Eycleshymer, publicada em 1917, registra os resultados do trabalho na Conferência de Basel. No prefácio, afirma que procuraram de 50.000 nomes para 5.000 estruturas , reduzi-los para 5.000. Eles fizeram isso e, atualmente, a convenção teve várias edições posteriores que conta com 7.000 termos .

IV. RESULTADOS E DISCUSSÃO

O quadríceps femoral é um poderoso conjunto muscular extensor da articulação do joelho . Presente no compartimento anterior da coxa . Descrito tipicamente como composto de quatro músculos: o reto femoral (RF); vasto medial (VM); vasto lateral (VL) e vasto intermédio (VI) . Considerado geralmente como surgindo por quatro cabeças . Distalmente, esses quatro músculos se unem através de uma aponeurose para formar um único tendão o qual se insere na base da patela, chamado quadriciptal .

A musculatura do quadríceps, em combinação com o tendão patelar e o osso da patela, constitui o mecanismo extensor do joelho .

A contração combinada desse grupo de músculos anteriores da coxa causa extensão da parte superior da perna , contrações estas moduladas pelo sistema nervoso para evitar fadiga . Desempenhando assim um papel fundamental em quase todos os movimentos humanos, sendo músculos antigravitacionais que suportam o peso corporal, funcionando como ativadores primários necessário sem movimentos humanos como caminhar, correr e saltar .

Para melhor entendimento detalharemos individualmente por músculos os trabalhos levantados.

V. MÚSCULO RETO FEMORAL

O Reto Femoral é um músculo longo de formato fusiforme com fibras superficiais bipeniformes e fibras profundas que correm em linha reta para aponeurose profunda . Localizado anterior a coxa e com origem dividida em duas cabeças. Na sua parte anterior, a cabeça direta (reta) origina-se na espinha ilíaca antero inferior e sua parte posterior, a cabeça indireta (refletida), origina-se na crista do acetábulo . As duas cabeças se fundem para formar o tendão conjunto abaixo da origem, enquanto que sua inserção distal ocorre na base da patela formando o tendão patelar junto com a inserção distal dos três vastos .

O reto femoral é o mais superficial dos músculos do quadríceps ao lado do vasto lateral, vasto intermediário e vasto medial e tem como função a extensão da perna na articulação do joelho, estabilizar as articulações do quadril e auxilia o músculo Iliopsoas no movimento de flexão da coxa , trabalhando em conjunto com os três músculos vastos e com o tensor do vasto intermédio e atuando de forma antagônica ao conjunto de músculos isquiotibiais do joelho e do quadril .

Quando sentado o reto femoral é um dos extensores mais fracos do joelho . Com o joelho fletido na sua totalidade, o reto femoral é relativamente curto. Por consequência a extensão do quadril é limitada (Insuficiência ativa). Contrariamente quando o joelho se encontra estendido na sua totalidade o reto femoral está no seu comprimento maior e a flexão do quadril é subsequentemente limitada (Insuficiência passiva) .

O suprimento sanguíneo provém da artéria femoral, especificamente do ramo descendente da artéria circunflexa femoral lateral . A drenagem venosa é realizada pela veia femoral e seus ramos .

Portanto o reto femoral já seria um músculo bíceps.

VI. MÚSCULO VASTO MEDIAL

O Vasto Medial é um músculo unipenado, localizado no compartimento anterior da coxa junto dos outros dois vastos, do Reto femoral e do Tensor do Vasto Intermédio . O Vasto Medial está posicionado medialmente ao redor do fêmur, e apresenta um extenso apego por ele, enrolando-se obliquamente . Sua origem ou inserção proximal surge de vários pontos, são eles: a parte inferior da linha intertrocantérica, linha espiral e lábio medial da linha áspera e da parte proximal da linha supracondilar medial como também do tendão do Adutor Magno , enquanto sua inserção distal ocorre no tendão Quadríceps Femoral e na borda medial da Patela .

No entanto, vários autores colocam o músculo Vasto Medial dividido em duas partes, Vasto Medial Longo, na parte proximal, e Vasto Medial

Obliquo na parte distal . O Vasto Medial Obliquo originando-se no tendão do adutor magno e inserindo-se na borda medial da patela com fibras quase horizontais , enquanto o Vasto Medial Longo origina-se da parte inferior da linha intertrocantérica, linha espiral e lábio medial da linha áspera e da parte proximal da linha supracondilar medial.

Autores como Lieb e Perry em 1968 descreveram o vasto medial como sendo um musculo composto por duas partes . Speakman e Weisberg em 1977 apoiaram essa distinção, enfatizando as diferenças anatômicas e funcionais entre as duas partes do vasto medial. Bose et al em 1980, na disseccão de 34 joelhos de 17 cadáveres adultos normais, destacou a fibra que separa as partes proximais e distais do vasto medial. Reider et al em 1981 da mesma forma considera o vasto medial como sendo composto por dois grupos de fibras musculares com diferentes orientações; enquanto Terry em 1989 descreveu as fibras do músculo vasto medial como sendo predominantemente orientado no plano sagital, com uma parte menor do músculo, distalmente, tendo fibras obliquas .

Essas descrições podem ser responsáveis, em partes, pela frequente referência por fisioterapeutas e cientistas do esporte às respectivas partes do músculo vasto medial como dois músculos . No entanto estudos recentes como o de Rajput HB, Rajani SJ, Vaniya VH, concluem que a Vasto Medial tem duas partes, Vasto Medial Longo e Vasto Medial Obliquo, baseado na variação do ângulo de orientação da fibra muscular, porém, estas duas partes não foram separadas por um plano fascial distinto e não separa o suprimento do nervo como para rotulá-lo de entidade anatomicamente separada.

Mesmo o Vasto Medial Obliquo tendo fibras horizontais em ângulo obtuso e suprimento nervoso mais rico em comparação com Vasto Medial Longo, ele tem um papel importante na estabilização medial da patela . O suprimento sanguíneo fica por conta da artéria femoral, do ramo genicular medial superior da artéria poplítea e a artéria femoral profunda . Enquanto a drenagem venosa é realizada pela veia femoral .

Portanto o vasto medial seria composto por dois ventres.

VII. MÚSCULO VASTO LATERAL

Segundo estudo de Waligora, et al, na disseccão de 20 membros de 17 cadáveres foi possível uma descrição mais detalhada do Vasto Lateral, o qual pode ter duas cabeças em aproximadamente 60% das amostras. São estas, a Cabeça Longa do Vasto lateral (VLL) e o Vasto Lateral Oblíquo (VLO). Uma camada de gordura ou fáscia consegue essa separação da cabeça longitudinal na maioria dos espécimes. Mostrando também que variações na origem e nos locais de inserção eram incomuns .

Se o VLO estiver presente, a angulação da inserção da fibra na patela mostra uma variação distinta de espécime para espécime. O VLL normalmente é inserido em um ângulo entre 10 graus e 17 graus já o VLO, tem uma variação de inserção entre 26 graus e 41 graus .

Weinstabl, et al, em 42 dissecções musculares do vasto lateral mostraram também a separação em duas porções. Uma longa porção encaixada na parte superior da junta esférica (VLL) e uma pequena porção de encaixe node sua borda externa (VLO) .

Segundo GROSSO em 1996, foi possível através da disseccção de 32 membros, 16 direito e 16 esquerdos de duas mulheres e 30 homens, dividir o vasto lateral em duas porções distintas em todas as peças, uma longa e proximal vasto lateral longo e outra obliqua e distal vasto lateral oblíquo .

Com origem na linha áspera do fêmur e do septo intermuscular lateral o vasto lateral obliquo se insere no músculo vasto lateral através do tendão do mesmo e unindo-se a este num tendão comum na borda súpero lateral da patela. Enquanto no músculo vasto lateral longo todas as peças apresentaram uma aponeurose superficial separando-o do vasto lateral obliquo .

A sua irrigação se da primariamente pela artéria circunflexa femural lateral. O músculo também é irrigado pelas artérias perfurantes da artéria femural profunda.

No que diz respeito a inervação, o vasto lateral é inervado por ramos musculares penetrantes do nervo femoral. Estão envolvidas as raízes nervosas de L2, L3 e L4, mas a predominante a ação depende de L3.

Portanto, o vasto lateral compreende duas cabeças.

VIII. MÚSCULO VASTO INTERMÉDIO

O Vasto Intermédio é um músculo localizado no compartimento anterior da coxa junto dos outros dois vastos. Normalmente surge da face anterior e lateral do fêmur sem um tendão de origem . A forma e a área do domínio de origem do Vasto Intermédio possuem uma maior diversidade do que a do Vasto Lateral e Vasto Medial.

Sua inserção, distal, ocorre na patela e na tuberosidade da Tíbia, através do ligamento patelar . De todos os músculos do quadríceps femoral, Akima H. & Saito A. relatam que o Vasto Intermédio pode dar a maior contribuição para a extensão do joelho durante as contrações dinâmicas sob carga pesada .

Além disso, o Vasto Intermédio é o extensor primário do joelho durante a contração isométricas submáximas23, sendo relatado como sendo o melhor preditor de força isométrica da extensão do joelho . Este músculo ocupa aproximadamente 30% do volume do músculo Quadríceps Femoral e apesar do importante papel desempenhado pelo Vasto Intermédio, ele tem sido esquecido na maioria dos estudos que examinam o músculo e arquitetura de Quadríceps Femoral usando ultrassonografia 25, devido a profundidade em que se localiza no compartimento anterior da coxa . O suprimento sanguíneo do Vasto Intermédio fica por conta da Artérias circunflexa femoral lateral e femoral profunda , enquanto a drenagem venosa é realizada pela veia femoral . A inervação do Vasto Intermédio é realizada pelo nervo femoral.

Portanto, pela bibliografia revisada, assim como o vasto lateral, o vasto intermédio seria único.

IX. TENSOR DO VASTO INTERMÉDIO

O Tensor do Vasto Intermédio como foi denominado o novo musculo, foi uma descoberta anatômica realizada por Grob et al., em 2016, onde vinte e seis membros inferiores de 16 cadáveres embalsamados, nove homens e sete mulheres foram investigados por macrodissecção . Em estudo de 2020 de Aragonés et al foi observado uma incidência de uma quinta cabeça entre 28 a 100% em cadáveres. Além destes, et al em 2020 observou a incidência de aproximadamente 64,1% desta quinta cabeça, onde foi possível classificar este músculo de acordo com a sua inserção proximal de forma independente. O ventre do músculo Tensor do Vasto Intermédio foi encontrado entre as fáscias musculares do Vasto Lateral e do Vasto Intermédio . Sua origem entre a linha intertrocantérica e o trocânter maior do fêmur dificilmente pode ser separada do Vasto Lateral e do Vasto Intermédio, apresentando assim uma origem comum . Mais distalmente, o Tensor do Vasto Intermédio combina-se em uma aponeurose ampla e plana se fundindo em uma das camadas profundas do tendão do quadríceps no aspecto medial superior da patela . Nesse trajeto, o Tensor do Vasto Intermédio mudou a posição de lateral no meio da coxa para anterior no terço distal do fêmur .

O Vasto Intermédio e o Tensor do Vasto Intermédio dificilmente, um tecido conjuntivo intermuscular fino separa os dois ventres musculares . Proximalmente, o Vasto Lateral consiste em uma camada aponeurótica que cobre tanto o Vasto Lateral quanto o Tensor do Vasto Intermédio, enquanto no aspecto dorsal, as camadas de músculos do Vasto Lateral, Tensor do Vasto Intermédio e Vasto Intermédio, incluindo uma aponeurose do tensor da Fáscia Lata, fundem-se em uma massa de músculos dificilmente separáveis, com fixação no lábio lateral da linha áspera . O novo músculo foi classificado em quatro tipos por Grob et al., o tipo independente, tipo Vasto Lateral, tipo Vasto Intermédio e tipo comum . A inervação se origina da mesma divisão lateral profunda do nervo femoral as quais se ramificam para as porções do Vasto Lateral, Tensor do Vasto Intermédio e laterais do Vasto Intermédio . O Tensor do Vasto Intermédio é vascularizado separadamente do Vasto Lateral através de ramos individuais dos ramos transversais da artéria circunflexa lateral femoral e ramos laterais do ramo ascendente da mesma, e pela veia circunflexa femoral lateral . Possuindo inervação independente, através de ramos musculares separados e com origem e inserção totalmente definidas . Os músculos Vasto Lateral, Tensor do Vasto Intermédio e Vasto Intermédio, somente poderiam ser divididos depois que as estruturas neurovasculares fossem cuidadosamente traçadas. Dessa forma podemos caracterizar o Tensor do Vasto Intermédio como sendo um quinto componente do grupo de músculos do quadríceps, cumprindo com todos os critérios para um músculo independente Trabalhos futuros devem trazer informações mais concretas sobre o novo músculo assim como também quais as suas funções com exatidão.

X. MÚSCULO ARTICULAR DO JOELHO

O Músculo Articular do Joelho é um pequeno músculo localizado entre o músculo vasto intermédio e o coxim gorduroso pré-femoral, compreendendo múltiplos feixes de músculos dividido em três camadas: superficial, intermediária e profunda, com os feixes proximais formando a camada mais superficial e os feixes distais formando a camada mais profunda . Segundo Grob et al. proximalmente, os feixes da camada superficial e os feixes da camada intermediária originaram-se tanto do vasto intermédio quanto das faces anterior e anterolateral do fêmur, enquanto, os feixes da camada profunda eos feixes da camada intermediária surgiram apenas da superfície anterior do fêmur .

Os locais de fixação distais incluem a parte proximal e/ou parede posterior da Bursa suprapatelar, a superfície profunda do tendão medial e distal do vasto intermédio e aspectos laterais da cápsula da articulação do joelho . Foi considerado por muitos como uma parte do músculo quadriceps femoral, no entanto observações assumem que o músculo possui uma função importante, a de retrair e elevar a bolsa suprapatelar durante a extensão do joelho, evitando a compressão da Bursa entre a patela e o fêmur .

Seu suprimento sanguíneo é realizado pelo ramo descendente da artéria circunflexa femoral lateral, a drenagem venosa é realizada pela veia femoral, enquanto sua inervação ocorre pelos ramos dos nervos femorais L3 e L4, onde um dos ramos se ramifica distalmente inervando o músculo articular do joelho, chegando até a parte superior da bolsa sinovial da articulação do joelho . O musculo articular do joelho, vasto medial e vasto intermédio tem uma arquitetura complexa e interativa, sugerindo que o músculo articular provavelmente não atua como um músculoindependentemas com a ativação do vasto intermédio e do vasto medial .

Portanto não seria músculo extensor do joelho, somente responsável por tencionar a Bursa.

Como resumo didático da pesquisa bibliográfica temos a seguinte exposição (Quadro 1)

Quadro 1: Comparativo da Anatomia Clássica com levantamento Bibliográfico atual

XI. CONCLUSÃO

A revisão bibliográfica do presente estudo demonstrou que o Quadríceps Femoral é composto de uma arquitetura complexa e ainda difícil de ser compreendida na sua totalidade. Através da análise de artigos dos últimos cinco anos, concluímos que a parte anterior da coxa, especificamente o aparelho extensor do joelho conta não somente com quatro músculos como cita a literatura clássica.

Trabalho realizado no Serviço de Especialização em Cirurgia de Joelho e Artroscopia do Hospital Marieta Konder Bornhausen, Itajaí - Santa Catarina e Disciplina de Anatomia Músculo Esquelética da Faculdade de Medicina da Universidade do Contestado, Mafra - Santa Catarina